โรคประจำตัว *

ตัวอย่าง เบาหวาน ความดัน ไขมัน โรคหลอดเลือดสมอง หัวใจ ไตวาย อัลไซเมอร์ สมองเสื่อม ต่อมลูกหมาก ผู้ป่วยระยะสุดท้าย หรืออุบัติเหตุที่ทำให้ขาขาดหรือกระดูกหัก

ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง

ความเกี่ยวข้องกับผู้รับผ้าอ้อม *

 บุตร    ญาติ/พี่/น้อง    อสม.    อสบ.    GC    其他人员

กรณีเลือกอื่นๆ โปรดระบุ

ที่อยู่ผู้ป่วย/ผู้ขอรับการสนับสนุน

จังหวัด