ชื่อ-สกุล (เจ้าของป้าย)*

ชื่อสถานประกอบการค้าหรือกิจการอื่น*

เลขที่รับปีก่อน*

ที่อยู่*

เบอร์โทรศัพท์*

ประเภทป้าย*

 มีอักษรไทยล้วน

 มีอักษรไทยปนอักษรต่างประเทศ หรือเครื่องหมาย

 ป้ายไม่มีอักษรไทย

ขนาดป้าย/ความกว้าง ซ.ม.*

ขนาดป้าย/ความยาว ซ.ม.*

เนื้อที่ป้าย/ตาราง ซ.ม.*

จำนวนป้าย*

ข้อความหรือภาพหรือเครื่องหมายที่ปรากฏในป้ายโดยย่อ*

สถานที่ติดตั้งป้ายและวันติดตั้ง (แสดงป้าย)*

หมายเหตุ*