名称-姓为相.*

身份证号码*

地址*

电话号码。*

รับรองการมีชีวิต*

 กรณีมาด้วยตนเอง

 กรณีมอบอำนาจให้ผู้อื่นมาแสดงตน

名称首选项*

 汝等诸人.  她 她的头发是她 She.  小姐,请问您是哪位?

名称*

身份证号码*

年龄*

地址*

电话号码。*

เป็นผู้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ*

 ผู้สูงอายุ

 ผู้พิการ

 ผู้ป่วยเอดส์

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ*

 ผู้สูงอายุ

 ผู้พิการ

 ผู้ป่วยเอดส์

ไม่ความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ*

 ไม่ประสงค์ขอรับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพฯ

ช่องทางการรับเงิน*

 รับเงินสดด้วยตัวเอง

 โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารผู้มีสิทธิ์ 

 รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์

บัญชีธนาคาร*

สาขา*

บัญชีเลขที่*

ชื่อบัญชี*