คำนำหน้าชื่อ *

 นาย   นาง   นางสาว

ชื่อ-นามสกุล *

เบอร์โทรศัพท์ *

ตัวอย่าง: 08xxxxxxxx

ที่อยู่ผู้แจ้ง (ถ้ามี)

ประเภทปัญหา/สาเหตุ *

-- เลือก --เสียงดังรบกวนกลิ่นเหม็น/ควัน/ฝุ่นน้ำเสีย/ทิ้งน้ำเสียขยะ/สิ่งปฏิกูลสัตว์เลี้ยงรบกวนกิจการ/การก่อสร้างรบกวนอื่นๆ

สถานที่เกิดเหตุ/จุดที่มีปัญหา *

รายละเอียดเหตุเดือดร้อนรำคาญ *

วันที่เริ่มเกิดปัญหา/วันที่พบ *

ช่วงเวลาที่เกิดเหตุบ่อย *

ตัวอย่าง: 06:00-08:00, 18:00-21:00, หรือ “เกิดได้ทุกเวลา”

ความเร่งด่วน *

-- เลือก --เร่งด่วนมาก (กระทบสุขภาพ/อันตราย)เร่งด่วน (กระทบการใช้ชีวิต)ปานกลางทั่วไป

ความประสงค์/แนวทางที่ต้องการให้ช่วยดำเนินการ *

-- เลือก --ขอให้ตรวจสอบและดำเนินการตามอำนาจหน้าที่ขอให้เข้าพูดคุย/ไกล่เกลี่ยเบื้องต้นขอให้แนะนำแนวทางแก้ไข/ควบคุมอื่นๆ

จุดสังเกต/สถานที่ใกล้เคียง

ช่วงเวลาที่สะดวกให้ติดต่อ

-- เลือก --08:30-12:0013:00-16:30ติดต่อได้ทุกเวลา